基礎知識

保険金が支払われない時って・・・

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約款にある支払事由や免責事由に注意

保険金や給付金がどんな時に受け取れ、どんな場合に受け取れないかは、契約時の「注意喚起情報」、「ご契約のしおり・約款」、保険会社のホームページ、などに記載されています。
保険金が支払われない理由は、大きく分けると次の3つがあります。

(1)支払事由に該当しない場合
(2)免責事由に該当する場合
(3)告知義務違反の場合

(1)支払事由に該当しない場合

保険は、保険の種類ごとに保険金が支払われる場合(支払事由)が約款に記載されています。保険金・給付金は、この支払事由に基づいて給付されます。つまり、支払い事由に該当しなければ、保険金・給付金は支払われません。
例えば、入院給付金で、入院日数が約款で決められた日数に満たないときや、手術給付金で、実際に受けた手術が、約款で決められた手術の種類ではなかった場合などです。
また、高度障害保険金や入院給付金で、障害や入院の原因となった事故・疾病が、保障の責任開始前に発生・発症したものだったときは、支払い事由に該当しないと判断されるのが一般的で、その場合、保険金や給付金は支払われません。

(2)免責事由による場合

契約約款には、免責事由が書かれています。免責とは、保険会社が契約に基づく保険金支払い義務を免除されることです。この免責事由に当てはまると、保険金・給付金は支払われません。
例えば、死亡保険金では、責任開始日から一定期間(1~3年)を自殺免責期間と定めていて、その期間内に被保険者が自殺したときは、保険金は支払われません。
ただし、契約後に発症した精神疾患などが原因で自殺した場合は、「病死」と判定され、免責期間内でも保険金が支払われることがあります。
また、災害保険金・入院給付金で、契約者・被保険者・受取人の重大な不注意、過失で被保険者が死亡・入院したときや、泥酔で事故を起こしたときも免責事由に該当し、保険金・給付金は支払われません。

(3)告知義務違反による契約の解除

保険契約の際には、被保険者は保険会社に、現在の健康状態、過去の病歴、職業などの事実をありのままに告げなければなりません。
もし、事実を隠していたり、嘘の申告をしていたときは「告知義務違反」となり、契約・特約は解除されてしまいます。当然、保険金や給付金は支払われません。
例えば、慢性C型肝炎の病歴があるのに、事実を告げずに死亡保険に加入し、契約1年後に慢性C型肝炎を原因とする肝がんで死亡した場合などです。
いずれの場合も、告知義務違反で入院給付金や死亡保険金は支払われません。
保険会社が告知義務違反があったことを知った場合、保障の責任開始日から2年以内であれば、契約を解除することができます。また2年以上経過していても、支払い事由が2年以内に発生していたときや、保険約款に基づいて詐欺とみなされれば、契約は無効となり、保険金は支払われません。
このほか、請求権の消滅や契約の失効で受け取れないケースがあります。
保険金の請求権の時効は、保険法で3年と定められていて、それを過ぎた場合は請求権が消滅してしまいます。また、払込猶予期間内に保険料が払えず、自動振替貸付制度も利用できなかった場合は、契約・特約が失効し、保険金・給付金は支払われません。失効後、一定期間内なら契約を復活できますが、失効していた期間の保険事故は、保障の対象とはなりません。

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最新保険ランキング編集部

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