基礎知識

知っておきたい!日本には「混合診療の禁止」というルールがある

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自由診療を受けると、全ての費用が自己負担に

日本の健康保険制度では、医療費の自己負担は3割(未就学児童は2割、後期高齢者は1割)です。また1ヶ月の医療費の自己負担上限額も設けられているので、一定額を超えて負担が重くなることはありません。これは高額療養費制度と呼ばれるもので、所得に応じて自己負担上限額が異なりますが、一般的には9万円程度と思っていれば良いでしょう。また高額療養費を請求するような長期入院等になれば、多数回該当といってこの自己負担上限額が44,400円までと更に引き下げられる仕組みもあります。

しかしこれらはすべて「健康保険が適用になる医療費」が対象です。俗に、保険が利く診療とか利かない診療という言葉を聞いたりするかと思いますが、保険が利かない診療とはすなわちその医療費を全額自己負担しなければならないという意味なのです。

保険が利かない診療は「自由診療」と呼ばれています。保険が利く診療は、全国統一料金(診療報酬制)ですが、自由診療は医療機関が「自由」にお値段を設定しても良いことになっています。

もし何かの診療を受ける際、健康保険が利かない診療方法があり、しかしそれを受けることにより病気の状態が大きく改善されると見込めるとしたら、あなたはどうしますか?受けてみたいと思う方もいらっしゃるのではないでしょうか?

では、あなたが決断した一連の医療行為の1ヶ月の診療代のうち、健康保険が利く部分が100万円、健康保険が利かない部分が100万円、合計200万円だったとしたら、自己負担はいくらになるのでしょうか?

健康保険が利く診療が100万円ですが、高額療養費制度があるので自己負担は約9万円、でも健康保険が利かない部分は全額自己負担だから100万円、合計109万円が自己負担になる、と思われるかも知れませんが、実は健康保険が利くものと利かないものを混在させると全てが自己負担になるのです。つまり、このケースでは自己負担は200万円となります。

これを「混合診療の禁止」と呼びます。現在の日本のルールでは、一部自由診療を選択するとたとえ健康保険適用部分があっても健康保険が使えなくなり、全額自己負担になるのです。

ちょっと納得がいかない感じを受けるかも知れませんが、国民全員が安心して医療を受けられるようにと配慮されたルールなのです。もし混合診療が認められると、安易に健康保険が利かない診療を医療機関で勧められたりして、結果自己負担額が増えたり、お金持ちが優遇されるようなことにならないようにしているのです。

先進医療は混合診療が認められる

ただし例外的に混合診療が認められているものがあります。代表的なものとして、差額ベッド代や先進医療や予約診療や時間外診療です。これらを「特定療養費」とし、厚生労働省では現在12分野を認めています。

特定療養費として認められる費用は、健康保険が利くものと完全に独立して計算されますので、健康保険が利く部分に対しては通常通り3割負担と高額療養費が適用になるのです。つまり上記の例で健康保険が利かない部分が特定療養費であれば、自己負担は200万円ではなく109万円程度で済むという訳です。

また健康保険が適用される治療も、少しずつ変化しています。例えばテレビで禁煙するための治療も健康保険が適用されます、というようなコマーシャルを目にすることもあるかと思いますが、ある一定条件を満たせば禁煙も健康保険で治療ができるのです。

また乳がんの方が乳房摘出手術を受けた後、乳房再建を希望する場合があります。これまで自分の体の他の部位の脂肪を移植する自家組織を利用した乳房再建しか健康保険が認められませんでしたが、ブレストインプラント等を用いた乳房再建も健康保険の適用となりました。これにより患者さんの選択肢が増えたことはとても大きな前進です。

健康保険ひとつをとっても、結構私たちの身近で起こりうる万が一のリスクに備える大切な保障がたくさんあります。ご自身が加入する健康保険制度のウェブサイトを確認するなど少し時間をとって情報収集してみるのも良いかも知れませんね。

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著者 / Author

山中 ヤマナカ  伸枝 ノブエ   心とお財布を幸せにする専門家

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